Estudios de casos y controles

1 · Definición

Un estudio de casos y controles parte de personas que ya tienen el resultado (los casos) y de personas comparables que no lo tienen (los controles), y mira hacia atrás para comparar la frecuencia de la exposición en cada grupo.

2 · Cómo funciona

¿Estuvo expuesto? ◄──────── Casos      (tienen el resultado)

¿Estuvo expuesto? ◄──────── Controles  (no lo tienen)

        │                       │
   reconstrucción           selección
      del pasado              hoy

3 · Para qué sirve

Es el diseño eficiente cuando el resultado es poco frecuente.

Si una enfermedad afecta a 1 de cada 10.000 personas, una cohorte necesitaría seguir a decenas de miles durante años para juntar unos pocos casos. Un estudio de casos y controles junta 100 casos donde están —un hospital, un registro— y los compara con 200 controles. Semanas de trabajo en vez de años.

También es eficiente cuando el resultado tarda mucho en aparecer.

4 · El problema de los controles

Es la decisión que define la calidad del estudio, y la más difícil.

La regla operativa: un control, si hubiera desarrollado el resultado, tendría que haber terminado en el grupo de casos. Si los casos son pacientes de un hospital público, los controles no pueden salir de una clínica privada: no son la misma población.

Apareamiento. Se puede emparejar cada caso con uno o más controles de igual edad, sexo o zona. Mejora la comparabilidad y tiene un costo: la variable apareada ya no se puede estudiar como factor, porque se la igualó a propósito.

5 · Por qué no se puede calcular riesgo relativo

Porque el investigador eligió cuántos casos y cuántos controles incluir. Si se toman 100 casos y 200 controles, la proporción de enfermos en el estudio es del 33 % — un número que no dice nada sobre la población.

Sin poder estimar la frecuencia del resultado, no hay incidencia, y sin incidencia no hay riesgo relativo.

Lo que sí se puede calcular es el odds ratio:

$$OR = \frac{a \cdot d}{b \cdot c}$$

con $a$ y $b$ los casos expuestos y no expuestos, y $c$ y $d$ los controles expuestos y no expuestos.

6 · Ventajas y límites

Ventajas

• Eficiente para resultados raros o de aparición lenta.
• Rápido y barato.
• Permite estudiar varias exposiciones de un mismo resultado.

Límites

• Muy vulnerable al sesgo de selección, por la elección de los controles.
• Sesgo de memoria: quien tiene la enfermedad recuerda y busca exposiciones con más intensidad que quien está sano. Es un problema real cuando la exposición se reconstruye por entrevista.
• No permite calcular incidencia ni riesgo relativo.
• Solo estudia un resultado por estudio.
• El orden temporal se reconstruye, no se observa.

7 · Errores frecuentes

• Controles de otra población. El error que arruina el estudio, y el más común.
• Interpretar el OR como riesgo relativo cuando el resultado es frecuente. Sobreestima la asociación.
• Calcular prevalencia o incidencia. El diseño no lo permite: las proporciones las fijó el investigador.
• Aparear por la variable que se quiere estudiar. Al igualarla entre grupos, se elimina la posibilidad de evaluarla.
• No considerar el sesgo de memoria cuando la exposición se pregunta retrospectivamente.
• Confundirlo con una cohorte retrospectiva. Las dos miran datos del pasado, pero la cohorte parte de la exposición y esta parte del resultado. La dirección del razonamiento es opuesta.

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